踝关节复合体由踝关节的骨性结构及其韧带结构共同组成。韧带结构主要包括下胫腓复合体、三角韧带及外侧副韧带三个部分。其功能是使距骨与整个踝穴的关节面无论在各个位置上均保持紧密的接触，维持踝关节负荷的均匀分布。下胫腓复合体损伤的特点是：术前决策困难，常需要术中再判断。体格检查常包括：踝关节背伸外旋应力试验、挤压试验、下胫腓前方压痛，建议结合多种体格检查以提高诊断率。X片的特点是：胫腓间隙增宽、胫腓骨远端覆盖减少、内侧间隙增宽，但准确性有限。现在认为CT和MRI能更好地判断下胫腓联合损伤。需要注意地是腓骨切迹解剖存在差异，对于腓骨切迹浅的人群，即使胫腓骨覆盖为0mm，下胫腓联合仍可能是正常的。而腓骨切迹形态不同，胫腓间隙和胫腓骨远端覆盖可能存在一定的假象，因此应与对侧肢体比对。术中稳定性评估的时机很重要，应在所有不稳定因素处理完后再评估，而且应行双侧对照。术前摄片并不可靠，术中应力透视评估极具价值，有助于发现潜在不稳。方法包括：外侧拉钩和应力外旋试验。其中拉钩试验主要评估横向稳定性，应力外旋可评估旋转稳定性。踝关节镜近来受到重视，它能更直观地观察到韧带损伤情况，可探查到韧带的松紧度和损伤程度，同时能观察有无软骨损伤，对于决定是否需要修复韧带损伤具有重要意义。正确使用复位钳与否和复位钳的压力也可影响复位效果。应在下胫腓联合平面从外踝处的腓骨脊向胫骨中心钳夹，可获得最稳定和精确的复位。但应在直视下操作，且只能作为维持的工具使用，以避免过度加压导致下胫腓联合的缩窄。固定方式有螺钉固定、钢板+螺钉、弹性固定和经后踝固定等。文献回顾分析发现，螺钉的直径大小、螺钉的数量、皮质数、踝关节固定位置以及是否取出螺钉的疗效均无明显差异。而紧贴下胫腓联合上方固定可有效避免骨桥及下胫腓增宽。推荐沿下胫腓联合解剖轴方向（外后到内上25°方向）置钉。近来另一个热点是弹性固定，常用的方法有胫腓钩、单纽扣钢板、双纽扣钢板以及纽扣钢板与螺钉联合应用。优势在于可保留胫腓骨远端生理活动范围，可早期下地，无需二次取出手术，可避免下胫腓复位丢失。但弹性固定的前提是腓骨长度已经获得恢复，否则需联合应用螺钉。生物力学研究发现，固定后踝可恢复下胫腓联合70%的稳定性，多数不需要再固定下胫腓联合。但后踝骨折小于关节面1/4时，应选择更简单的下胫腓联合固定方式，比如BUTTON。术后下胫腓联合内固定物的取出时间目前还存在争议，主流观点认为术后8-12周取出螺钉较合适，过早取出后负重可导致下胫腓复位丢失。内固定取出之前应限制踝关节的负重以免出现断钉，弹性固定则可不必一期取出。下胫腓复合体损伤术后，背伸功能恢复较慢，所以推荐早期进行足趾屈伸训练；术后三周开始踝关节主动屈伸锻炼。而早期行小腿肌肉等长收缩锻炼，可有效预防血栓，如无血栓高危因素则不推荐使用抗栓药。三角韧带是限制距骨外移除腓骨外的唯一结构，是维持内踝间隙的关键结构。分为浅层和深层，浅层跨度大，强度小；深层跨度短、宽、弹性小，在功能上起到决定性作用。三角韧带损伤的诊断包括：体格检查、X片和CT检查、MRI检查、关节镜检查。MRI检查可更准确判断三角韧带损伤，还可明确深层或是浅层的损伤。内踝骨折累及前后丘时，三角韧带多呈完整状态；而内踝骨折仅累及前丘时，需警惕三角韧带深层损伤，此时单纯复位固定内踝骨折是不稳定的。三角韧带损伤可分为浅层损伤、深层损伤以及浅层联合深层损伤。浅层损伤多位于内踝止点，而深层损伤多位于距骨止点。对于老年及全身情况不好、踝关节内侧肿胀和血肿不严重、术前X片内侧间隙较对侧仅大于1mm、骨折复位后内侧稳定间隙正常的患者，不推荐进行手术修复；而对于年青活动量大，尤其是精英运动员、内侧间隙大于5mm以上、内侧肿胀和瘀血严重、内侧间隙有小骨块、浅层和深层完全断裂、骨折固定后内侧间隙过大或不稳者，则推荐行手术修复。三角韧带有很多修复方法，包括分别缝合深浅层、直接缝合、锚钉缝合、锚钉增强、锚钉缝合+增强、缝合修复+下胫腓联合位置螺钉等。但总体上手术难度较大，应做好术前计划，推荐利用部分可吸收缝线锚钉或下胫腓螺钉等来维持内踝和距骨的间隙，达到三角韧带深层瘢痕生长修复。外侧副韧带损伤常合并踝关节骨折，发病率不高。是否行一期修复也存在争议，主流观点认为：术前应根据MRI或超声判断是完全or部分断裂，待其它手术步骤都完成后，前抽屉实验强阳性或者术前已判断为完全断裂者可考虑修复。
编辑 | 刘诗滦-空军军医大学（第四军医大学）唐都医院孙宇：颈椎人工椎间盘置换术后再手术原因分析及预防（北医三院随访病例解析）
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